감사원은 실손보험이 연간 약 12조 9,000억원의 추가 의료비를 유발하고 건강보험 재정에 최소 약 3조 8,000억원의 부담을 전가하는 것으로 나타났다고 밝혔습니다.

감사원은 2018년부터 2022년까지 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수자료 약 10억 건을 분석한 '건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용 실태 감사결과'를 오늘(14일) 발표했습니다.

감사 분석 결과에 따르면 실손보험 가입자의 외래 진료 일수는 비가입자에 비해 2.33∼7.7일 더 많았고, 입원 진료 일수도 연간 1.54∼7.05일 더 발생했습니다.

2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 이용에 따른 총진료 비용은 12조 9,400억∼23조 2,800억원 더 발생했고, 그 가운데 건강보험이 부담한 비용은 3조 8,300억∼10조 9,200억원에 달했다고 감사원은 지적했습니다.

감사원은 "이는 실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 3조 8,300억∼10조 9,200억원의 추가 지출이 발생하지 않았을 것이라는 의미로 해석할 수 있다"고 설명했습니다.

실손보험의 주 보장 대상인 비급여 진료 가운데 가장 비용이 큰 항목은 물리치료로, 외래 진료에서 연간 1조 2,461억원, 입원진료에서 연간 1조 2,357억원이 추가 발생한 것으로 분석됐습니다.

환자가 보험사에 실손보험을 청구할 때 기재한 상병 코드와 의료기관이 건강보험공단에 급여공단부담금을 청구할 때 기재한 상병 코드가 완전히 일치하는 경우는 전체의 약 절반에 불과했습니다.

또 2019년부터 2022년까지 실손보험금 약 8,580억원이 이중 지급됐고, 같은 기간 이중 수급자는 17만 9,000명에서 27만명으로 증가했다는 분석입니다.

자동차보험의 경우 보험회사가 피해자에게 지급하는 치료비 중 48%가 향후 발생 가능성을 가정해 미리 지급하는 '향후치료비'지만, 피해자가 향후치료비를 지급받은 후에도 해당 사실이 건강보험공단에 통보되지 않은 사례들도 적발됐습니다.

감사원은 2019∼2022년 연평균 37만여명이 향후치료비 수령 후 건강보험으로 치료받았고, 부당이득은 연평균 822억원으로 추정된다고 지적했습니다.

감사원은 이 같은 감사 결과를 토대로 관계기관에 건강보험과 실손보험 간 지급정보를 연계해 사후 정산할 수 있는 법적 근거 등을 마련하고 민간 손해보험 회사가 보험사고 정보를 건보공단에 의무적으로 통보하는 법적 근거를 마련해달라고 요청했습니다.

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최지숙(js173@yna.co.kr)